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医保参保单位应该咋写

gecimao 发表于 2019-07-30 16:34 | 查看: | 回复:

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  基本医疗保险是为补偿参保者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。是社会保障体系中的重要组成部分,是由政府制定政策、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行个人账户与统筹基金相结合,保障广大参保人员的基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容的基本医疗需求。

  本县境内的城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员,逐步纳入基本医疗保险范围。

  二是参保审核,主要是医保经办机构对参保单位的登记表进行审核并录入计算机和校对;

  三是填发证卡,用人单位须每人收交两张一寸免冠照片,填制医疗保险登记本和病历本,医保经办机构给每个参保对象制作个人账户IC卡;

  四是缴纳保费,用人单位填好“两证一卡”和校核好参保人员花名册后,再由医疗保险经办机构给参保单位打印缴费明细表和缴费单,参保单位根据缴费单缴纳医疗保险费。

  国务院[1998]44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定:“基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。”用人单位的缴费基数是用人单位上年度在职职工工资总额的8%,其中单位缴纳6%,个人缴纳2%。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额的300%以上的部分,不作为缴费基数;低于60%的,以60%为基数缴纳,实发工资低于档案工资的以档案工资为缴费基数。参保职工退休后,单位及本人均不再缴纳基本医疗保险费,继续享受医疗保险待遇。

  国家统计局1990年第1号令,1994年37号文件规定:机关、社会团体、事业单位职工工资总额由职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、加班加点工资、津贴、补贴、奖金和特殊情况下支付的工资构成;企业职工工资总额由计时工资、计件工资、奖金、岗位工资、技能工资、特殊工资、津贴、补贴、加班加点工资,特殊情况下支付的工资构成。

  基本医疗保险基金主要由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。

  个人账户不能取出作他用,只能用于参保人员的门诊和住院的自负医药费部分。统筹基金主要用于支付参保人员住院医药费。

  一是在职职工按照本人上年度工资总额2%缴纳的医疗保险费全部计入个人账户。

  二是用人单位缴纳的基本医疗保险费,根据职工年龄,按照一定比例划入个人账户。45岁(含45岁)以下按本人上年度工资总额的0.6%划入个人账户;46岁以上至退休前的按本人上年度工资总额的1.1%划入个人账户;退休人员按其缴费单位上年度职工平均工资的3.2%划入个人账户,本人退休费高于本单位职工年平均工资的,按本人上年度退休费的3.2%划入个人账户。在职职工年龄的确定以当年1月1日的实满周岁年龄核定。

  医疗保险IC卡既是参保职工门诊、住院就医的身份凭证,又是个人账户资金支付在定点医院门诊医疗费和定点零售药店购药费的结算凭证。因此,参保职工就医或购药时必须携带和出示本人IC卡。IC卡由参保职工个人保管,可以到定点医院或定点药店设定密码。不得转借或冒用他人IC卡就医。若IC卡遗失,必须持本人身份证及时到医保处征缴股挂失,挂失6天后方可补发IC卡。

  支付的“门槛”,也就是统筹基金个人支付医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度。《决定》规定当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工平均工资的10%左右。我县2006年的起付标准仍为一级医院650元,二级医院750元,三级医院900元。

  最高支付限额也称封顶线,是指统筹基金当年能为个人支付的基本医疗费用的最高限额。《决定》规定最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。我县从2006年4月1日起的最高支付限额为20000元。

  参保人员持《医保手册》《病历本》和IC卡到定点医院挂号就诊,因病情符合住院指征确需住院治疗者,由医院具有处方权的医生开具《住院通知书》,再到所在医院医保办办理医保住院手续,用人单位按期缴纳保费的,个人只预交自负部分费用;否则,自己先全部负担住院医疗费后,再按医保政策结算医药费。

  参保职工住院在起付标准以内的部分全部个人支付。基本医疗保险对起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,采取“分段计算、累加支付”的办法。即基本医疗保险统筹基金起付标准以上至3000元部分,统筹基金负担84%,个人负担16%;3000元以上至10000元部分,统筹基金负担88%,个人负担12%;10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担92%,个人负担8%。退休人员个人负担部分按照上述比例负担75%。

  大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上,为解决参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费问题而设立的一种社会医疗互助制度,以保障职工的大病医疗需求。

  用人单位参保时一次性缴清6个月的大病医疗互助费,然后从第7个月起按月缴纳。参保职工从参保缴费的下个月起享受大病医疗互助待遇。

  大病医疗互助费按每人(含退休人员)每月8元的标准缴纳,由用人单位和职工本人各负担4元。

  对于享受大病互助,无论什么病症,所有参保病人都要先从基本医疗保险开始,在一年当中,医疗费用分段计算到了基本医疗保险最高限额标准以后,再进入大病互助。需要享受大病互助患者,先由本人或家属提出申请,单位签署意见,报医保经办机构审批。进入大病互助患者,其特治特检、转院转诊、用药范围、床位费和医疗服务设施的支付标准和范围,均按基本医疗保险的条件同等对待,只是在一年中进入分段计算的总额可以到12万元,分段计负的个人负担比例为8%。

  用人单位在规定时间内不缴纳基本医疗保险费,除补交欠费外,还从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,并从次月起暂停享受基本医疗统筹基金支付的待遇;欠缴期内暂停记载个人账户资金。同时,参保人员将停止医疗保险的待遇,医疗费用全部由个人支付。

  凡因经济结构调整或因难以抗拒的客观因素造成参保条件丧失的单位和因公、因私出国(境)工作等需停保的个人,停保前须向当地医疗保险经办机构书面报告,办理确认停保手续,且在下月起停止医疗费用的支付;停保的单位和个人,要求复保时向医疗保险经办机构书面报告,并补交从停保之日起至复保之日期间的医保费,自补交费的下月起享受基本医疗保险和大病医疗互助待遇;对无故停保的单位和个人,除按复保要求办理复保手续外,还缴纳自停保之日起至复保之日期间2‰的滞纳金。自补交费的60天后方可享受基本医疗保险和大病互助待遇。无论是正常停保还是无故停保的单位和个人,停保期间所发生的医疗费用,统筹基金不予以支付,且统筹基金不划入个人账户。参保人员的累计缴费年限中断一年(含不到一年),其医疗保险个人自付比例在规定自付比例的基础上增加5个百分点。因单位原因造成停保而影响参保人员医疗待遇的,由单位负担。

  参保职工在县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县第三人民医院住院治疗,因病情确需转往上级医院治疗者,由以上医院提出意见,填写《转诊转院申请表》,然后到县医保处审核结算股(联系电线)审批备案。凡经上级医院明确诊断为恶性肿瘤的患者,凭上级医院出院诊断证明书和出院医嘱,直接到县医疗保险处审核结算股办理转诊转院手续。符合异地安置条件的参保人员必须办理异地安置手续,因病需住院诊治的,须在住院前电话报告县医保处审核结算股备案,急诊须于住院后5日内(节假日顺延)报县医保处审核结算股。对经县医保处批准转往市外和市外异地安置人员的住院医疗费用,先由个人或单位垫付,出院后凭县医保处批准的转院转诊审批表、出院诊断证明书、住院费用现金发票和费用逐日清单等完整手续到县医保处报账,其医疗费用总额先自付10%后,再按相关政策审核报销。凡不按规定办理手续的,其住院费用由患者全部自负。补办转诊转院手续或不按时报告的,其报销费用从补办或报告之日起算起。

  参保人员属于下列情形之一的,基本医疗统筹基金不予支付费用。①未经批准而擅自转院的;②因医疗事故、交通事故而发生的医疗费用;③违法犯罪、自杀、自残、酗酒、吸毒、自己不慎等发生的医疗费用;④工伤、生育、职业病、血吸虫病、燥狂性精神病所发生的医疗费用;⑤基本医疗保险诊疗项目和药品目录规定不应由统筹基金支付的费用。

  X射线计算机体层摄影(CT)、γ刀、X刀、心脏及血管造影(含数字减影)、核磁共振(MRI)、单光子发射电子计算机扫描(SPECT)、彩色多普勒、彩色B超、动态心电图、脑地形图、直线加速器;体外震波碎石、高压氧、射频治疗、电视腹腔镜手术。

  血液透析、腹膜透析、肾脏、心脏搭桥术,心导管球囊扩张术;心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植,心脏激光打孔,抗肿瘤细胞免疫疗法,快中子治疗项目。

  安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起博器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等),均按国产价格计价。

  以上特检特治项目,住院期间退休人员和在职人员均按省有关政策规定先自付一定比例(10—30%)后,再进入普通住院医疗费分段计算按比例报销;凡因病情需要进行特检特治的,由医生提出申请,医院医保办和县医保处共同审批,检查结果异常确需住院治疗的,其检查费用列入住院费用报销,统筹基金不再支付门诊特检特治费用。置换人工器官,无论在职还是退休人员,均以国产价限额报销50%。

  统筹基金不予支付的药物有:(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器、干果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)省劳动和社会保障厅制定的药品目录未列入和规定不予支付的其他药品。

  统筹基金不予支付的诊疗项目主要是指经省级医疗保险专家委员会认定的非临床诊疗必需、效果不确切的诊疗项目以及属于特殊医疗服务的诊疗项目。包括:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、点名手术检查护理费、特殊病房费;各种美容、健美、矫形手术费;各种减肥、增胖、增高费用;各种健康体检、婚前检查、游泳、出境体检和出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费;各种预防、保健的诊疗项目;各种医疗鉴定、医疗咨询费;配置眼镜、假肢、助听器和自用的保健、按摩、检查、治疗器械;各种不孕不育检查、鉴定、治疗费等;各类器官或组织移植的器官源或组织源;各项科研的药物和仪器的临床验证项目。

  统筹基金不予支付的医疗服务设施费用包括:就诊交通费、救护车费、担架费、取暖费、空调费、电视电话费、电炉费、电扇费、煤火费、公物赔偿费、陪人费、占床费、护工费、卫生工具费。洗理费、煎药费、膳食费、书记费、文娱活动费等以及其他特需生活服务费用。

  湖南省规定的特殊病种有慢性活动性肝炎、浸润型肺结核、高冠心病、糖尿病、再障、肝硬化腹水、肾衰、癌症术后康复期、全瘫等20种疾病。

  这些疾病经指定医院鉴定后可申请办理特殊门诊治疗,实行“费用限额、比例分担、定点附方、规范用药、定期报账”管理。

  因工作需要驻外地工作1年以上的在职或异地安置居住的退休参保职工,其住院医疗费用由患者自付可报销费用总额的15%后,再按本县同等级医院报销标准报销。此类人员各单位须事先向医保处申报备案,未申报登记的人员不予以认可。

  三级医院15元,二级医院13元,一级医院10元。患者入院时须向护士询问各类床位价格,选择普通病床住院。

  特殊人员(离休干部、二等乙级以上伤残军人)患病时,必须选择定点医院(药店)看病买药,每次处方中药不超过80元,西药不超过150元。药品目录以外的用药全部自付,特检特治、输血及体内放置材料等,自负30%。二等乙级以上伤残军人住院医药费,经县医保处审批后本人只付个人自负部分;三等伤残军人住院医药费,按基本医疗保险政策执行后,其起付标准经县医保处审核后到县民政局报账。因工因伤旧病复发者,凭工伤残证到工伤保险处按有关政策规定报销医药费。

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